Czy psychoterapia zmienia mózg?

Pracując jako psychoterapeuta psychodynamiczny, często zadaję sobie pytanie: Co takiego dzieje się, na poziomie biologicznym w mózgach pacjentów, z którymi pracuję? Widziałem zmiany, które zachodzą w ich sposobie przeżywania siebie i świata, budowania relacji z innymi ludźmi, wyjaśniania spotykających ich zdarzeń i sytuacji. Kończąc proces terapii, zawsze rozmawialiśmy o tym, jak zmieniło się ich rozumienie samych siebie, jakie nowe, adaptacyjne zachowania włączyli w swój wachlarz umiejętności a z czego zrezygnowali, jak zmieniło się ich samopoczucie i w końcu jaki ma to wpływ na ich subiektywne poczucie własnej wartości. Miałem świadomość zmian, o których napisano już wiele w literaturze przedmiotu, a które są wynikiem podejmowanych różnych działań i interwencji psychoterapeutycznych w procesie terapii. Zmian na poziomie zachowania, funkcji poznawczych, przekonań i afektu. Zastanawiało mnie jednak, jakie zmiany zachodzą na poziomie psychofizjologicznym
a ściślej co dzieje się w mózgu człowieka, który najpierw pozostaje w procesie terapii,
a później, osiągnąwszy postawione sobie cele, go kończy. Czy zmienia się coś na poziomie neuronalnym? A może zmienia się aktywność mózgu? Może uaktywniają się różne, do tej pory nie funkcjonujące obszary? Czy też funkcja tych obszarów ulega poprawie lub swoistemu wyciszeniu? Czy tworzą się nowe połączenia, ścieżki neuronalne czy też jest to jedynie zmiana ilości  i aktywności neuroprzekaźników bez zmiany fizycznej struktury mózgu? Jeśli więc coś ulega zmianie to co? I jak to sprawdzić? Czy da się to zobaczyć?

Poszukując odpowiedzi na postawione w tytule pytanie, należałoby zacząć od krótkiego opisu, czym jest terapia psychodynamiczna i jakie są jej założenia. Kiedy Freud, ponad sto lat temu rozpoczynał swoje słynne prace analityczne, zapewne nie spodziewał się tego, co odkryje. Był pierwszym badaczem, który zauważył wpływ ludzkiej nieświadomości na ludzkie przeżywanie i działanie. Jego zdaniem, wszystko to, co ludzie robią, jak przeżywają czy jak myślą nawet, ma swoje źródło
w nieuświadomionej, nieustannej walce wewnętrznych popędów i konfliktów. I ta właśnie walka ma bezpośredni wpływ na podejmowane decyzje. Według Freuda, zupełnie nieświadomie. Jak Freud (i jego następcy) rozumieli pracę terapeutyczną?

Według psychoterapeuty freudowskiego, praca taka polega na stopniowym „przenoszeniu“ tego co nieświadome do świadomości. Zatem wgląd oraz
w konsekwencji przepracowanie wynikających z tego emocji i uczuć jest kluczem do poprawy sposobu przeżywania i jakości życia. Uczynienie tego co nieświadome świadomym, ma według psychoanalityków istotne znaczenie terapeutyczne. Praca nad własną nieświadomością w połączeniu z innymi czynnikami leczącymi (np. dobrą relacją terapeutyczną) jest więc kluczem do ustąpienia objawów, do wyleczenia pacjenta. Zarówno Freud (choć z wykształcenia był neurologiem) jak i idący jego śladami, raczej nie zadawali sobie pytania o to, co dzieje się w mózgu pacjenta na poziomie funkcjonalnym i fizjologicznym. Interesowały ich wyłącznie procesy psychiczne zachodzące w trakcie terapii, procesy, które mogli badać i analizować za pomocą
tzw. wolnych skojarzeń i swobodnie błądzących myśli pacjenta.

Choć Freudowi znane były zapewne badania Parkinsona, Broca, Golgiego, Cajana czy Loewiego dotyczące budowy i funkcjonowania mózgu, raczej nie wydawał się być zainteresowanym biologiczną, fizjologiczną stroną procesu psychoterapii. Nie przypuszczam by interesował się ewentualną zmianą struktury czy funkcjonowania mózgu pod wpływem leczenia, w jego obszernych pracach trudno doszukać się dociekań dotyczących tego tematu. Analizując pacjenta, Freud nie wiedział o istnieniu neuroprzekaźników. Nie mógł więc zatem także rozpatrywać ich wpływu na mózg człowieka. Ani neuroprzekaźników, ani hormonów, nad którymi badania dopiero w czasach Freuda się rozpoczynały a sama nazwa „hormon” powstała w roku w 1905,
i została nadana przez angielskiego fizjologa Ernesta Starlinga.

Pierwsze prace dotyczące fizjologii mózgu a ściślej, wpływu substancji chemicznych na przewodzenie impulsów w komórkach przeprowadził wspomniany już Otto Loewi. Poddając serce żaby działaniu acetylocholiny wykazał, że ta ma bezpośredni wpływ na przewodzenie nerwu błędnego (drażnionego przez badacza w trakcie eksperymentu), co skutkowało zmianą szybkości pracy serca. Dziś takie substancje, oddziałujące na połączenia nerwowe nazywamy neurotransmiterami.

Oprócz neurotransmiterów wyróżniamy także hormony. To związki chemiczne wydzielane przez gruczoły lub tkanki układu hormonalnego. Ich funkcją jest regulacja czynności i modyfikacja cech strukturalnych tkanek leżących w pobliżu miejsca jego wydzielania lub oddalonych od tych miejsc, i do których dociera poprzez krew. Dzisiejsza nauka łączy ze sobą działanie hormonów i neuroprzekaźników, niejako
w prosty wzór: hormony + neuroprzekaźniki = zachowanie organizmu. Tak ów wpływ na człowieka opisuje Kleiber: „Hormony odgrywają fundamentalną rolę w neurotransmisji – współdziałaniu substancji chemicznych w mózgu z komórkami nerwowymi mózgu”. “Neurotransmisja z kolei decyduje o naszym myśleniu, odczuwaniu, zachowaniu i ogólnym funkcjonowaniu jako istot płciowych”.

Jak wykazuje wiele badań, nadmiar lub niedobór neurotransmiterów lub hormonów ma kolosalny wpływ na funkcjonowanie mózgu a co za tym idzie na procesy poznawcze, przeżywanie afektu i podejmowanie działań przez człowieka. Niedobór serotoniny (zwanej czasami, dość zresztą nieprawidłowo, hormonem spokoju)
w układzie nerwowym skutkuje spadkiem afektu i może doprowadzić nawet do ciężkiej depresji i w konsekwencji do śmierci. Braki dopaminy (potocznie neurotransmiter przyjemności) lub problemy z jej niskim potencjałem przyłączania się do odpowiednich receptorów ma istotny wpływ na powstawanie fobii społecznej i tendencje do uzależnień. Endorfiny (nazywane hormonami szczęścia) wywołują doskonałe samopoczucie i zadowolenie z siebie. Oprócz nich  istnieje wiele związków chemicznych, które oddziałują na nasz mózg. Ot, choćby, dostępny wszędzie alkohol, którego działanie potrafi skutecznie poprawić nastrój, zredukować napięcie czy usunąć poczucie lęku. Kannabinoidy zawarte w marihuanie doprowadzają do zaburzeń poznania, euforii
i wprowadzają w stan głębokiego relaksu. Opioidy skutecznie uśmierzają ból
a w nadmiarze wywołują stany euforyczne.

Wszystko to potwierdza niejako „biochemiczne” pochodzenie stanów emocjonalnych i fizjologiczne korzenie funkcji poznawczych a w konsekwencji ludzkiego zachowania. Wiedzą o tym doskonale lekarze psychiatrzy, leczący swoich pacjentów za pomocą farmakologii. Przy leczeniu depresji, podanie pacjentowi np. inhibitorów zwrotnych wychwytu serotoniny (SSRI) powoduje zwiększenie stężenia tego neuroprzekaźnika w przestrzeni międzysynaptycznej, co skutkuje poprawą nastroju
i ogólnego samopoczucia.  Podanie leków z grupy neuroleptyków usuwa objawy wytwórcze u pacjentów cierpiących na schizofrenię i inne zaburzenia z obszaru psychotycznych. Leki oparte o sole litu czy dibenzodiazepiny, regulują nastrój
i poprawiają jakość funkcjonowania ludzi cierpiących na zaburzenia afektu (depresja
i CHAD).

Pod koniec ubiegłego wieku badania nad mózgiem, jego strukturą, funkcjonowaniem i fizjologią rozwinęły się do tego stopnia, że powstała nowa gałąź nauki, zwana obecnie neuroscience. W tej chwili mówimy nawet o kilku takich naukowych gałęziach, zebranych pod jedną nazwą neurosciences. Ta mnogość „sciences” w nazwie wynika z tego, że badanie mózgu podejmowane jest z wielu perspektyw i przy zastosowaniu wielu różnych metod. Możemy więc wyróżnić między innymi neuropsychiatrię, neuropsychologię czy neurobiologię, nowe nauki podkreślające związki danej dziedziny (psychiatrii, psychologii, biologii) z wiedzą
o układzie nerwowym. Szczególnie istotna w aspekcie omawianego tematu wydaje się być nauka nazwana przez Gazzanigę – cognitive neuroscience. To dziedzina, która zajmuje się rozpoznaniem za pomocą dostępnych nauce metod neuroobrazowych, takich jak fMRI, MR, PET, i ERP tego, „w jaki sposób mózg tworzy umysł”. Umysł a więc coś niezmiernie istotnego z punktu widzenia psychoterapeuty. Umysł, który psycholog rozumie bardziej jako psychikę czyli całokształt procesów oraz dyspozycji niematerialnych, psychicznych człowieka (czyli procesy poznawcze, emocje, procesy motywacyjne, osobowość) a terapeuta freudowski jako psychiczny układ złożony
z dwóch systemów – świadomości i nieświadomości.

Biorąc pod uwagę tzw. Manifest Kandela, zawierający propozycję założeń na których powinna opierać się współczesna psychiatria, a ściślej ten jego punkt zakładający, że wszystkie czynności umysłu stanowią odzwierciedlenie czynności mózgu, nie sposób nie zadać sobie następujących pytań. Jeśli mózg tworzy umysł wraz ze wszystkimi jego właściwościami a psychoterapia ten umysł zmienia, to czy psychoterapia zmienia sam mózg? Czy może jedynie jego funkcje i swego rodzaju jakość i sprawność działania? Czy skuteczność psychoterapii da się „zobaczyć” nie tylko na poziomie zmiany afektu, przekonań i zachowań pacjenta ale także w postaci zmian zachodzących w mózgu na poziomie biochemicznym, fizjologicznym, funkcjonalnym
i w końcu strukturalnym? Jak to wygląda w świetle badań?

Badania na temat skuteczności psychoterapii prowadzone są od bardzo dawna. Sam Freud prowadził notatki dotyczące skuteczności jego analiz i interwencji, na podstawie których wyciągał wnioski i formułował tezy psychoanalizy. Badania te kontynuował C. G. Jung, w wielu swoich pracach opisując jak skuteczne były stosowane przez niego metody i sposoby interpretowania treści wnoszonych do procesu terapii przez pacjentów. Kolejni psychoanalitycy, prowadzili swoje własne badania, notując
i analizując mechanizmy zachodzące z procesie terapii i ich wpływ na poprawę zdrowia pacjentów. Nie były to pierwotnie badania w sensu stricte naukowym ujęciu tego słowa, lecz rzuciły one pierwsze światło na efektywność działań psychoterapeutycznych. Można dyskutować nad ich naukową rzetelnością i znaczeniem.

Wątpliwości odnośnie rzetelności i trafności nie budzą za to badania prowadzone w zgodzie z naukowym kanonem przez wielu naukowców i psychoterapeutów. Woeller w roku 2008 wykazał niezbitą skuteczność terapii psychodynamicznej w odniesieniu do osób z traumatycznym przeżyciem wieku dziecięcego. Badania Paleya, Cahilla
i Barkhama z tego samego roku udowodniły skuteczność krótkoterminowej terapii psychodynamicznej w leczeniu depresji. Badanie nad skutecznością długoterminowej (minimum rocznej) terapii psychodynamicznej przeprowadzono w dwóch niemieckich ośrodkach: na Wydziale Psychosomatyki i Psychoterapii Uniwersytetu w Giessen i na Wydziale Psychologii Klinicznej Uniwersyteckiego Centrum Medycznego
w Hamburgu.  Przeanalizowano efekty terapii 1053 pacjentów cierpiących na m.in. na zaburzenia depresyjne, zaburzenia osobowości oraz przewlekłe zaburzenia psychiczne. Wszyscy zostali poddani długoterminowej terapii psychodynamicznej. Wykazano, że długoterminowa terapia psychodynamiczna jest efektywniejsza w przypadku badanych zaburzeń niż inne rodzaje psychoterapii.

Badania dotyczące psychoterapii prowadzone były także przez naukowców biorących pod lupę inne psychoterapeutyczne paradygmaty. Znane są prace Eysencka, potwierdzające skuteczność terapii behawioralnej w przypadku niektórych zaburzeń (obecnie mocno dyskusyjne ze względu na przyjętą przez niego metodologię) czy Ragsdala, Coxa i innych wykazujących skuteczność interwencji behawioralno-poznawczych w przypadku leczenia zespołu stresu pourazowego. Van Dulmen, Fennis
i Bleijenberg także udowodnili efektywność terapii behawioralno-poznawczej u osób
z zespołem jelita drażliwego. Liechsenring w roku 2005 dokonał przeglądu badań nad skutecznością różnych rodzajów psychoterapii prowadzonych w latach 1960 – 2004
i wykazał niezbitą skuteczność psychoterapii (w różnych podejściach terapeutycznych) w leczeniu zaburzeń afektu, fobii, zespołu stresu pourazowego, zaburzeń odżywiania, zaburzeń z pograniczna i innych zaburzeń osobowości. Kellett, Clarke i Matthews w roku 2007 przeprowadzili porównawcze badanie skuteczności leczenia depresji trzema rodzajami terapii: indywidualną terapią psychodynamiczną, grupową terapią poznawczo behawioralną i indywidualną terapią poznawczo behawioralną. Wszystkie trzy metody stosowano w takim samym czasie i przy tej samej ilości sesji. Wykazano identyczną skuteczność wszystkich trzech metod w zakresie wszystkich klinicznych objawów depresyjnych. Tillett wnikliwie przeanalizował obszerną (ponad 1000 pozycyjną) literaturę dotyczącą badan nad efektywnością psychoterapii w rezultacie ustanawiając solidny dowód skuteczności psychoterapii. Przy okazji potwierdził skuteczność psychoterapii krótkoterminowej, która w wielu przypadkach okazała się być zaskakująco efektywną. Najbardziej chyba znaczące opracowania na temat skuteczności psychoterapii znaleźć można w pracach Lamberta, Bergina i Oglesa. Przeprowadzone przez nich empiryczne badania wyraźnie pokazały, że terapia jest skuteczna. Leczeni różnymi metodami psychoterapii pacjenci, w różnych warunkach organizacyjnych, osiągają podobne efekty, polegające na poprawie jakości ich przeżywania
i  funkcjonowania.

W zasadzie wnioski dotyczące skuteczności psychoterapii we wspomnianych badaniach formułowano w oparciu o dane uzyskane z opisu zmiany bądź ustąpienia objawów, poprawy samopoczucia oraz funkcjonowania dokonywane przez samych pacjentów. Do monitorowania powyższych zastosowano przed, w trakcie terapii i po jej zakończeniu standaryzowane testy takie jak ankiety, kwestionariusze samoopisowe, skale objawowe, skale lęku czy skale depresji. Efektywność psychoterapii potwierdzono więc w oparciu o dane uzyskane od samych pacjentów. Czy istnieją jednak badania, które wykazują skuteczność psychoterapii w oparciu o dane niezależne od subiektywnych przeżyć i opisów samych pacjentów? Dane, które dałoby się zmierzyć
i zobaczyć za pomocą np. prostych badań stężeń lub aktywności neuroprzekaźników bądź nowoczesnych metod obrazowania struktury i funkcji mózgu?

Istnieje niewiele badań ukazujących zmianę biochemii mózgu pod wpływem psychoterapii. Większość z nich skupia się na ocenie zmiany stężenia neuroprzekaźników. Pozwolę sobie podać tutaj te dotyczące zmiany zawartości serotoniny u osób dotkniętych depresją, pod wpływem psychoterapii. Znaczące są tu zwłaszcza badania przeprowadzone przez naukowców z uniwersytetu w Kuopio. Viinmaeki i inni wykazali normalizację poziomu serotoniny w wyniku rocznej psychoterapii u pacjentów dotkniętych depresją. Do podobnych obserwacji doszli także Saarinen z zespołem, badający pacjentkę cierpiącą na depresję i zespół lęku uogólnionego. Badając pacjentów z depresją atypową, Lehto  i inni wykazali normalizację a niejednokrotnie wzrost poziomu serotoniny w większości przypadków
badanych osób, podających się rocznej, odbywającej się dwa razy w tygodniu psychoterapii.

Zgromadzona do tej pory wiedza o mózgu, pozwala neurobiologom wiązać zaburzenia natury psychicznej z dysfunkcjami jego określonych obszarów. LeDoux, budując swoją konceptualizację zaburzeń lekowych, wnioskuje, że przeżywany lęk
i pamięć lęku wynikają z jakości funkcjonowania ciała migdałowatego. Schore wskazuje na znaczenie pracy obwodu kora czołowa – jądro migdałowate w regulacji lęku. Wzmożoną aktywność jądra migdałowatego, w połączeniu z obniżoną aktywnością
w obręczy zaobserwowali Joos i zespół badający funkcjonowanie mózgów osób
z zaburzeniami odżywiania, zwłaszcza z anoreksją. Choć wiedza o powiązaniach między aktywnością mózgu a przeżyciami i zachowaniami, na podstawie których diagnozuje się konkretne zaburzenia nie jest jeszcze spójna, buduje się już naukowe hipotezy, dotyczące neuronaukowego wyjaśnienia wpływu psychoterapii. Przykładem takiej hipotezy jest teoria LeDouxa, który twierdzi, że psychoterapia znacząco modyfikuje jakość i sprawność połączeń między korą przedczołową a ciałem migdałowatym. Jak taka i inne hipotezy wyglądają w świetle badań neuroobrazowych?

Zespół pod kierownictwem Dichtera wykazał przy zastosowaniu fMRI, że osoby
u których zdiagnozowano depresję, w wyniku poddania się behawioralnej terapii krótkoterminowej uzyskiwały zmiany aktywności prążkowia i w obwodzie kora czołowa-zakręt obręczy. Beutel i inni, śledząc zmiany aktywności mózgów pacjentów cierpiących na napady paniki (w obrazie fMRI charakteryzujących się wysoką aktywnością jądra migdałowatego i hipokampa) a poddawanych terapii psychodynamicznej, zarejestrowali poprawę aktywności w ich obwodach czołowo limbicznych. Schiepek, Tominschek i zespół badali aktywność mózgu pacjentów dotkniętych zespołem natręctw. Obserwacje za pomocą fMRI wykazały, że typowe dla tego zespołu aktywności mózgu w obszarze kory przedniej obręczy oraz innych rejonach, zanikają w wyniku krótkoterminowej psychoterapii psychodynamicznej oraz systemowej terapii małżeńskiej. W mózgach osób ze schizofrenią, pod wpływem zastosowanej terapii poznawczej, stwierdzono brak zmniejszania się objętości istoty szarej w hipokampie a wzrost jej w jądrze migdałowatym, co wykazano stosując obrazowanie struktury mózgu za pomocą tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego. Dowodów na zmianę struktury oraz jakości funkcjonowania mózgu dostarczył także międzynarodowy zespół naukowców pod kierownictwem Anny Buchheim. Udokumentował on w roku 2011 specyficzne zmiany zachodzące w procesie psychoterapii w układzie limbicznym oraz korze przedczołowej u pacjentów cierpiących na tzw. dużą depresję. Po długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej (trwającej piętnaście miesięcy) zarejestrowano (za pomocą fMRI) zmniejszenie aktywności hipokampa, zakrętu obręczy i  przyśrodkowej kory przedczołowej. U pacjentów
z poważnymi zaburzeniami psychosomatycznymi, korzystne zmiany w lewym zakręcie postcentralnym i prawym brzusznotylym wzgórzu uzyskane w wyniku psychoterapii zanotował zespół De Grecka. Zmianę jakości funkcjonowania mózgu w trakcie i po zakończeniu psychoterapii  badał także zespół pod kierownictwem Akhmetovej.  Naukowcy zastosowali analizę spektralną zapisu EEG i obserwowali jego normalizację wraz z poprawą kliniczną pacjentów z nerwicą depresyjną, poddawanych psychoterapii transpersonalnej.

Liczba badań nad wpływem psychoterapii na mózg wzrasta z każdym rokiem. Dotyczą pacjentów z rozmaitym rozpoznaniem psychopatologicznym oraz różnych podejść psychoterapeutycznych. Zwykle wyniki koncentrują się na wykazaniu zależności pomiędzy funkcjonowaniem mózgu przed i po procesie psychoterapii, rzadziej dotyczą samego jej procesu. Tego, co dzieje się w mózgu pacjenta podczas leczenia. Powstaje więc pytanie: Jak taki proces zbadać z perspektywy neurosciences? Czy da się go zobrazować? I w jaki sposób? Wyzwanie, które stoi przed badaczami, zapewne podjęło już kilku z nich.

Mam nadzieję, że udało mi się odpowiedzieć na pytanie postawione w temacie tego eseju. Odpowiedź płynąca z coraz liczniejszych i dokładniejszych badań jest prosta. Tak, psychoterapia zmienia mózg i co do tego, nie ma już w zasadzie żadnych wątpliwości. Jeśli pod wpływem psychoterapii ulegają zmianie przeżywanie
i zachowanie człowieka, to zmiany te muszą odzwierciedlać się w zmianach w mózgu. Oczywiście nie wiemy jeszcze wszystkiego. Nie znamy wszystkich „neuroefektów” psychoterapii. Nie wiemy jeszcze, które z innych niż już zbadane, obszarów mózgu także ulegają zmianie w procesie leczenia. Należy to badać i sprawdzać a zdobytą wiedzę wykorzystywać w celu wypracowywania nowych technik i metod niesienia pomocy potrzebującym, cierpiącym ludziom. Może doprowadzi to do powstania nowej gałęzi, nowego paradygmatu w obszarze terapeutycznym? Wydaje się, że do zaistnienia nowego nurtu zwanego neuropsychoterapią jest już bardzo blisko.

Psychoterapia niewątpliwie zmienia mózg, w świetle czego, zasadnym wydaje się przeformułowanie pytania zawartego w temacie.

Nie CZY psychoterapia zmienia mózg ale JAK to robi?

 

Literatura:

Akhmetova VV, Kolchin AO, Govorin NV. Electroencephalographic correlates of transpersonal psychotherapy efficacy in neurotic depressions. Zh. Nevrol. Psykhiatr. im. S. S. Korsakova 2011; 111(1): 43–48.

Beutel ME i inni: Changes of brain activation pre-post short-term psychodynamic inpatient psychotherapy: An fMRI study of panic disorder patients. Psychiatr. Res. 2010; 184, 2: 96–194.

Bomba J, Cichocki Ł.: Czy neuroscience wyjaśnia efekty psychoterapii schizofrenii? Psychoterapia. 2005; 2: 5–11.

Buchheim A, Viviani R i inni: Changes in Prefrontal-Limbic Function in Major Depression after 15 Months of Long-Term Psychotherapy, PLoS ONE 7(3). 2012

De Greck M, Scheidt L i inni: Multimodal psychodynamic psychotherapy induces normaliza- tion of reward related activity in somatoform disorder. World J. Biol. Psychiatry 2011; 12, 4: 296–308.

Dichter GS, Felder JN, Petty C, Biszzel J, Ernst M, Smoski MJ. The effects of psychotherapy on neural responses to rewards in major depression. Biological Psychiatry 2009; 66, 9: 886–897.

Dichter GS, Felder JN i inni: The effects of brief behavioral activation therapy for depression on cognitive control in affective contexts: An fMRI investigation. J. Affect. Disord. 2010; 126, 1–2: 236–244.

Freud S.: Wstęp do psychoanalizy, Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2010.

Gabbard G. O.: Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej: Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2009.

Joos AA, Perlov E I inni: Magnetic resonance spectroscopy of the anterior cingulate cortex in eating disorders. Psychiatr. Res. 2011; 31, 191(3): 196–200.

Kandell ER.: In search of memory. New york: WW Norton & Co.; 2006.

Kellet S, Clarke S, Matthews L: Session Impact and Outcome in Group Psychoeducative Cognitive Behavioural Therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy; 35(3): 335-342; Cambridge University Press 2007

Lambert  MJ, Bergin AE: The effectiveness of psychotherapy. Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.), Oxford, England: John Wiley & Sons, :143-189; 1994

Lambert MJ, Ogles BM: The efficacy and effectiveness of psychotherapy. Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.) New York: Wiley 2004: 139-193

LeDoux J.: Mózg emocjonalny. Poznań: Media Rodzina; 2000.

LeDoux J.: Synaptic self. New york: Viking; 2002. 

Lehto, Tolmunen i inni: Changes in midbrain serotonin transporter availability in atypically depressed subjects after one year of psychotherapy. Prog Neuropsychopharmacology Biol Psychiatry 2008:32:229-237

Lehto, Tolmunen i inni: Changes in midbrain serotonin transporter availability in atypically depressed subjects after one year of psychotherapy. Prog Neuropsychopharmacology Biol Psychiatry 2008:32:229-237

Liechsenring F, Leibing E: Psychodynamic psychotherapy: A systematic review of techniques, indications and empirical evidence; Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, British Psychological Society 2007; 80(2):217-228

Roy MJ, Francis J. i inni: Improvement in cerebral function with treatment of posttraumatic stress disorder. Ann. New york Acad. Sci. 2010;1208:142–149.

Schore AN.: Effects of a secure attachment. Relationship on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Inf. Ment. Health J. 2001; 22 (1–2): 7–66.

Autor: Sebastian Szczepanowski

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *